1. ข้อมูลทั่วไป

คำนำหน้าชื่อ  เด็กชาย  ชื่อ  พชร  นามสกุล  พระภักดี  ชื่อเล่น ฟ็อกซ์

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่    2    ห้อง  2/1  เลขที่  20  รหัสประจำตัวนักเรียน   3291

เกิดวัน/เดือน/ปีเกิด  14/07/2551  อายุ  13  ปี เป็นบุตรคนที่  1  เชื้อชาติ  ไทย   สัญชาติ   ไทย   ศาสนา  พุทธ

เลขที่บัตรประชาชน  1659902466845  เบอร์โทรติดต่อ  0966859206  ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่  78 หมู่5 ต.บ้านไร่ อ.บางกระทุ่ม จ.พิษณุโลก

2. ข้อมูลการศึกษา

        จบจากโรงเรียน  โรงเรียนโรจนวิทย์มาลาเบี่ยง  จังหวัด  พิษณุโลก  เกรดเฉลี่ย  กรดเฉลี่ยในระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1.....................................................................................................................

3. ข้อมูลด้านสุขภาพ

        น้ำหนัก....................กิโลกรัม     ส่วนสูง.....................เซนติเมตร 

สุขภาพ.......................................................................................................................................................................

        โรคประจำตัว.............................................................................................................................................................

        แพ้อาหาร............................ระบุ................................................................................................................................

4. สถานภาพทางครอบครัว

บิดาชื่อ..............................................อายุ...........ปี  อาชีพ.................................... เบอร์โทรศัพท์...........................สถานที่ทำงาน........................................................รายได้ต่อเดือน...................................................................บาท

มารดาชื่อ........................................อายุ...........ปี  อาชีพ.................................... เบอร์โทรศัพท์...........................สถานที่ทำงาน........................................................รายได้ต่อเดือน...................................................................บาท

สถานภาพของบิดามารดา....................................................ฐานะทางครอบครัวอยู่ในระดับ.....................................

        สภาพแวดล้อมรอบที่อยู่อาศัย....................................................................................................................................

        ระดับความปลอดภัยของที่อยู่อาศัย...........................................................................................................................

        ระยะทางระหว่างโรงเรียนกับที่พัก.............................กิโลเมตร เดินทางมาโรงเรียนโดย...........................................

        ได้เงินมาโรงเรียน.............................................บาท    เพียงพอหรือไม่.......................................................................

5. อื่นๆ

        ความสามารถพิเศษ...................................................................................................................................................

        งานอดิเรก..................................................................................................................................................................

        ความคาดหวังในอนาคต.............................................................................................................................................

        คติพจน์ประจำใจ.......................................................................................................................................................

        สีที่ชอบ......................................................................................................................................................................

        เพื่อนสนิท.................................................................................................................................................................

                                                       

ลงชื่อ...................................................ผู้บันทึกข้อมูล

                                                     (....................................................)